Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

                                                                            зөвлөлийн 2019 оны .. дугаар сарын

            …-ны өдрийн … дугаар тогтоолын

                                                                                            гуравдугаар хавсралт

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ХАРИУЦАХ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН

     ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨР ГҮЙЦЭТГЭХ ЖУРАМ

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1. Энэхүү журмаар Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлд заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ (цаашид “тусламж, үйлчилгээ” гэх)-ний төрөл, төлбөрийн арга, оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин, эрүүл мэндийн байгууллагуудын даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нийт зардлын хэмжээг тооцон олгохтой холбоотой харилцааг зохицуулна.

1.2. Даатгуулагчийн эрүүл мэндийн хэрэгцээ, шаардлагад нийцсэн, нотолгоонд үндэслэсэн “Даатгуулагч төвтэй” эрүүл мэндийн цогц тусламж, үйлчилгээг худалдан авах замаар тусламж, үйлчилгээний чанар, хүртээмжийг нэмэгдүүлэхэд оршино.

1.3. Энэхүү журмын 3.1-т заасан тусламж, үйлчилгээний зардлыг тохиолдолд суурилсан төлбөрийн аргаар тооцож, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.

Хоёр. Нэр томъёоны тодорхойлолт

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцахтай холбоотой тусламж, үйлчилгээний нэр томъёог дараах утгаар ойлгоно. Үүнд:

2.1. “Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ” гэж аливаа өвчин эмгэгийн улмаас өвчтөнийг тусгай зөвшөөрөлтэй ор бүхий эрүүл мэндийн байгууллагад хорин дөрвөн цагаас дээш хугацаагаар хэвтүүлэн эмчийн заалтаар эмнэлзүйн удирдамжийн дагуу өвчний түүхэнд бичигдсэн эмчилгээ, оношилгоо, сувилгаа хийлгэх цогц үйл ажиллагааг;

2.2. “Амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ” гэж аливаа өвчин эмгэг, гэмтэл бэртэл болон, хүний биеийн үйл ажиллагааны алдагдлыг орчин үеийн болон уламжлалт анагаах ухаанд тулгуурлан оношлох, эмчлэх, өвчтөнийг сэргээн засах, өвчлөхөөс урьдчилан сэргийлэхэд чиглэсэн тусламж, үйлчилгээг өвчтөнд амбулаториор үзүүлэх үйл ажиллагааг;

2.3. “Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ” гэж өвчтөнийг эмнэлэгт хонуулахгүйгээр үзүүлэх мэс заслын болон мэс заслын бус тусламж, үйлчилгээг эмчийн заалтаар эмнэлзүйн удирдамжийн дагуу өвчний түүхэнд бичигдсэн эмчилгээ, оношилгоо, сувилгаа хийлгэх цогц үйл ажиллагааг;

2.4. “Оношилгоо, шинжилгээ” гэж лабораторийн урвалж бодис болон оношилгооны багаж, тоног төхөөрөмж ашиглан өвчний оношийг тодруулах  үйлчилгээг;

2.4.1. “Өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээ” гэж өндөр технологи, мэргэжлийн ур чадвар шаардсан компьютер томограф, MRI, дуран…………. зэрэг оношилгоо шинжилгээг;

2.5. “Уламжлалтын тусламж, үйлчилгээ” гэж уламжлалт анагаах ухааны онол, эмнэлзүйн нотолгоонд тулгуурласан эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг;

2.6. “Сувиллын тусламж, үйлчилгээ” гэж аливаа өвчин эмгэгийн улмаас өвчтөнийг тусгай зөвшөөрөлтэй ор бүхий сувилалд эмчийн заалтаар эмнэлзүйн удирдамжийн дагуу сувиллын картанд бичигдсэн эмчилгээ, оношилгоо, сувилгааг хийлгэх цогц тусламж, үйлчилгээг;

2.7. “Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ” гэж өвчин эмгэг, гэмтэл бэртэл, бусад хүчин зүйлийн нөлөөгөөр бий болсон хүний биеийн бүтэц, үйл ажиллагааны алдагдлын улмаас үүссэн үр дагаврыг арилгахад чиглэсэн сэргээн засах болон эмнэлгийн бусад мэргэжилтний хамтын цогц үйл ажиллагааг;

2.8. “Хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээ” гэж архаг, илаарших боломжгүй, хүнд өвчтэй, амьдралын төгсгөлийн шатанд орсон өвчтөний өвдөлт биеийн зовиур, шаналгааг хөнгөвчлөхөд чиглэсэн асаргаа сувилгаа, эмчилгээ, үйлчилгээг;

2.9. “Өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ” гэж өндөр технологи, мэргэжлийн ур чадвар шаардсан өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлыг;

2.9.1. “Өндөр өртөгтэй эмнэлгийн хэрэгсэл” гэж өндөр технологи, мэргэжлийн ур чадвар шаардсан мэс заслын тусламж, үйлчилгээ, эмчилгээ, оношилгоонд хэрэглэгдэх эмнэлгийн хэрэгслийг;

2.9.2. Протез-хүний эд, эрхтэнийг орлуулах болон эмгэг, согогийг засах зориулалтаар бүтээгдсэн зүйлийг;

2.9.3. Ортопед-хүний тулгуур эрхтэний бүтцийн болон үйл ажиллагааны алдагдал, гажуудлыг сэргээн засах зорилгоор хийх механик хэрэгслийг;

2.9.10. Тусламж, үйлчилгээний нийт зардал………………

Шууд бус зардал……………………………………………..

Шууд зардал…………………………………………………….

Гурав. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь

хариуцах  тусламж, үйлчилгээний төрөл, зардлын төлбөр

 3.1. Эрүүл мэндийн даатгал (цаашид “ЭМД” гэх)-ын сангаас дараах тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг хариуцна. Үүнд:

3.1.1. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ;

3.1.2.  Амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ;

3.1.3. Оношилгоо, шинжилгээ;

3.1.4. Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ;

3.1.5. Уламжлалтын тусламж, үйлчилгээ;

3.1.6. Сувиллын тусламж, үйлчилгээ;

3.1.7. Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ;

3.1.8. Хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээ;

3.1.9. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн   хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгсэл;

3.1.10. Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээ.

3.2. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.2.1. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн  15.1.2, 15.1.5-15.1.7, 15.1.11-15.1.13-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.2.2. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын хоёрдугаар хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн 1-308 дахь бүлэгт хамаарах оношийн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ хамаарна.

3.2.3. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын хэмжээг төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагад тооцохдоо Эрүүл мэндийн даатгалын хуулийн 11.1 дэх хэсэгт заасны дагуу даатгуулагчийн төлөх төлбөрийн хэмжээг хасч, үлдэгдэл дүнгээр төлбөрийг гүйцэтгэнэ. /хувийн эмнэлгийн нэмэлт төлбөрийг зохицуулах/

3.2.4. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нийт зардлын бүрэлдэхүүнд хэвтүүлэн эмчлэх хугацаанд хэрэглэгдэх эм, зарим эмнэлгийн хэрэгсэл, мэс ажилбар, мэс засал болон дээрх хугацаанд хийгдсэн өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээнээс бусад оношилгоо, шинжилгээ, уламжлалтын эмчилгээ, сэргээн засах эмчилгээ, сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ багтана.

3.2.5. Даатгуулагчийн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ авах хугацаанд тасаг хооронд шилжсэн тохиолдлыг хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлоор бүртгэж, шилжин хэвтсэн оношийн бүлэг, өртгийн жингээр тооцон зардлын төлбөрийг олгоно.

3.2.6. Хэвтүүлэн эмчлэх хугацаанд тухайн эмнэлэгт үзүүлсэн шүд, амны хөндийн  амбулаторийн тусламж, үйлчилгээнээс бусад амбулаторийн үзлэг болон өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээнээс бусад оношилгоо, шинжилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас давхардуулан олгохгүй.

3.3. Амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.3.1. Амбулаторийн тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.5- 15.1.7, 15.1.10-15.1.13-т заасан төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.3.2. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагын хүчин чадлаас давсан, эсхүл өндөр технологи шаардагдах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээг хувийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаар гэрээгээр гүйцэтгүүлж болно.

3.3.3. Амбулаторийн тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын …. хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн …. дахь бүлэгт хамаарах оношийн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ хамаарна.

3.3.4. Шүд, амны хөндийн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын …. хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн …. дахь бүлэгт хамаарах оношийн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ хамаарна.

3.3.5. Даатгуулагчийн тухайн сард, тухайн эмнэлгийн, тухайн кабинетэд өвчний онош тогтоолгох, өвчний явцыг хянах зорилгоор үзүүлсэн болон оношилгоо, шинжилгээ бүрдүүлсний дараах үзлэг тус бүрийг амбулаторийн тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдол гэж үзэх ба эмчийн үзлэгийн бүртгэл, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн бүртгэлээр баталгаажуулсан байна.

3.3.6. Тухайн эмнэлгийн, ижил үйл ажиллагааны чиглэлээр тусламж, үйлчилгээ үзүүлдэг амбулаторийн кабинетад тухайн оношоор дахин үзүүлсэн тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас давхардуулан олгохгүй.

3.4. Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.4.1.  Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.3, 15.1.5- 15.1.7, 15.1.10-15.1.13-т заасан төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагууд  үзүүлнэ.

3.4.2. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагын хүчин чадлаас давсан, эсхүл өндөр технологи шаардагдах өдрийн мэс заслын тусламж, үйлчилгээг хувийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаар гэрээгээр гүйцэтгүүлж болно.

3.4.3. Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээний нийт зардлын бүрэлдэхүүнд өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээний хугацаанд хэрэглэгдэх эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, мэс ажилбар, мэс засал болон дээрх хугацаанд хийгдсэн өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээнээс бусад оношилгоо, шинжилгээ, уламжлалтын эмчилгээ, сэргээн засах эмчилгээ, сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ багтана.

3.4.4. Энэ тогтоолын …дугаар хавсралтаар баталсан “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, оношийн болон үйлдлийн код,  өртгийн жин”-г  баримтална.

3.4.5. Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээний нийт зардлын хэмжээ нь 1-308 дахь оношийн хамааралтай бүлгийн зардлын нийлбэрээр тодорхойлогдоно.

3.5. Оношилгоо, шинжилгээ, зардлын төлбөр

3.5.1. Оношилгоо, шинжилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.5-15.1.7, 15.1.10- 15.1.13-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.5.2. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагын хүчин чадлаас давсан, эсхүл өндөр технологи шаардагдах оношилгоо, шинжилгээг сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн хувийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагаар гэрээгээр гүйцэтгүүлж болно.

3.5.3. Оношилгоо, шинжилгээнд энэхүү тогтоолын …дугаар хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн … дахь бүлэгт хамаарах оношийн оношилгоо, шинжилгээ хамаарна.

3.5.4. Даатгуулагч өвчний учир амбулаторийн кабинетад эмчийн заалтаар онош тогтоолгох болон өвчний явцыг хянах зорилгоор тухайн эмнэлэгт, тухайн сард хийгдсэн оношилгоо, шинжилгээнүүдийг нэг багц болгон оношилгоо, шинжилгээний нэг тохиолдол хэмээн бүртгэнэ.

3.5.5. Даатгуулагчийн тухайн эмнэлэгт, тухайн сардаа, нэг даатгуулагчид үзүүлсэн оношилгоо, шинжилгээний зардлын төлбөрийг холбогдох анхан шатны бүртгэл, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн мэдээллийг үндэслэн тухайн тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаарыг баримтлан гүйцэтгэлээр тооцон олгоно.

а/. Дээрх төлбөрийн хэмжээ нь тухайн даатгуулагчийн, тухайн сарын төлбөрийн хэмжээнээс илүү гарсан бол нэг удаад улирлын төлбөрийн хэмжээгээр тооцон олгоно.

б/. Дээрх төлбөрийн хэмжээ нь тухайн даатгуулагчийн, тухайн улирлын төлбөрийн хэмжээнээс илүү гарсан бол тухайн эмнэлгийн даргын баталсан “Төлбөртэй тусламж, үйлчилгээний тариф”-ын зөрүүгээр тооцон даатгуулагч өөрөө хариуцан төлнө.

3.5.6. Оношилгоо, шинжилгээний зардлын хэмжээ нь нийт даатгуулагчийн хийлгэсэн оношилгоо, шинжилгээнд даатгалын сангаас олгосон зардлын хэмжээгээр тодорхойлогдоно.

3.5.7. Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд тухайн даатгуулагчийн хепатитийн анхдагч илрүүлэг шинжилгээний хариу эерэг бүртгэгдсэн  тохиолдолд тухайн шинжилгээг давхардуулан хийхгүй.

3.5.8. Даатгуулагчийн тухайн шатлалын эмнэлэгт, тухайн сардаа хийгдсэн ижил төрлийн оношилгоо, шинжилгээний зардлын төлбөрийг холбогдох анхан шатны бүртгэл, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн мэдээллийг үндэслэн давхардуулан олгохгүй.

3.6. Уламжлалтын эмчилгээ, зардлын төлбөр

3.6.1. Уламжлалтын эмчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.6, 15.1.7,  15.1.11, 15.1.13-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.6.2. Уламжлалтын эмчилгээнд энэхүү тогтоолын ……дугаар хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай ……. дэх бүлгийн оношоор хэвтүүлэн эмчлэх эмчилгээ хамаарна.

3.7. Хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.7.1. Хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.3, 15.1.6, 15.1.7, 15.1.11, 15.1.13-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.7.2. Хорт хавдрын болон бусад өвчний хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын ….дугаар хавсралтаар батлагдсан оношийн хамааралтай бүлгийн … дахь бүлэгт хамаарах оношийн хөнгөвчлөх эмчилгээ, үйлчилгээ  хамаарна.

3.8. Сувиллын тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.8.1. Сувиллын тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн  15.1.8-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд чанар, нөөц нь тогтоогдсон рашаан, байгалийн бусад хүчин зүйлийн орд газрыг ашиглан мэс заслын бус аргаар сэргээн засах болон уламжлалт анагаах ухааны тусламж, үйлчилгээг хэвтүүлэн эмчлэх хэлбэрээр үзүүлнэ.

3.8.2. Сувиллын тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын ….дугаар хавсралтаар батлагдсан оношийн хамааралтай бүлгийн … дахь бүлэгт хамаарах оношийн сувиллын тусламж, үйлчилгээ  хамаарна.

3.9. Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.9.1. Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.3, 15.1.5, 15.1.7, 15.1.8, 15.1.10-15.1.14-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд эмнэлгийн бусад тусламж, үйлчилгээтэй хамт цогц байдлаар болон дагнасан байдлаар үзүүлнэ.

3.9.2. Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ хэвтүүлэн эмчлэх, өдрөөр үзүүлэх, амбулатороор, гэрээр үйлчлэх гэсэн хэлбэрүүдтэй байна.

3.9.3. Сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээнд энэхүү тогтоолын ….дугаар хавсралтаар батлагдсан оношийн хамааралтай бүлгийн … дахь бүлэгт хамаарах оношийн сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ  хамаарна.

3.9.4. Сэргээн засах эмчилгээний эмч, мэргэжилтэн нь даатгуулагч бүрийн хувийн онцлогт тохирсон сэргээн засах эмчилгээний төлөвлөгөөний дагуу даатгуулагчийн  тухайн сард авсан уламжлалт, сэргээн засах эмчилгээнүүдийг нэг багц болгон, 7-оос доошгүй тохиолдлыг сэргээн засах тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдол гэж үзэх ба анхан шатны үзлэгийн бүртгэл, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн бүртгэлээр баталгаажуулсан байна.

3.10. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, зардлын төлбөр

3.10.1. Өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.5, 15.1.7, 15.1.11, 15.1.13-т заасан өмчийн бүх хэлбэрийн сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.10.2. Өндөр өртөгтэй эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн тогтоолоор баталсан журмаар зохицуулна.

3.11. Хорт хавдрын химийн өдрийн эмчилгээ, зардлын төлбөр

3.11.1. Хорт хавдрын химийн өдрийн эмчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.6, 15.1.7, 15.1.11, 15.1.13-т заасан төрийн өмчийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.11.2. Хорт хавдрын химийн өдрийн эмчилгээг энэхүү тогтоолын …. хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн …. дахь бүлэгт хамаарах оношийн химийн өдрийн эмчилгээ  хамаарна.

3.12. Хорт хавдрын туяаны өдрийн эмчилгээ, зардлын төлбөр

3.12.1. Хорт хавдрын туяаны өдрийн эмчилгээг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 15.1.13-т заасан төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагууд үзүүлнэ.

3.12.2. Хорт хавдрын туяаны өдрийн эмчилгээг энэхүү тогтоолын …. хавсралтаар баталсан оношийн хамааралтай бүлгийн ….. дахь бүлэгт хамаарах оношийн туяаны өдрийн эмчилгээ  хамаарна.

Дөрөв. Эрүүл мэндийн байгууллагын даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нийт зардлын хэмжээг тооцох аргачлал

4.1. Эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний нийт зардал нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагад үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний төрөл бүрийн зардлын нийлбэрээр тодорхойлогдоно.

4.2. Тусламж, үйлчилгээний төрөл бүрийн зардлын хэмжээ нь тухайн төрлийн тусламж, үйлчилгээнд хамаарах оношийн хамааралтай бүлэг тус бүрийн зардлын нийлбэрээр тодорхойлогдоно.

4.3. Оношийн хамааралтай бүлэг тус бүрийн зардлын хэмжээг дараах томьёогоор тооцно. Үүнд:

Зардал об  =∑_(i=1)^nТх * Өжi* Дтi

об – оношийн бүлэг

Тх = төлбөрийн хэмжээ

Өжi- өртгийн жин

Дтi- даатгуулагчийн тоо

n, i  – оношийн хамааралтай бүлгийн дугаар

4.3.1. Тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээг тогтоохдоо өвчлөлийн сүүлийн 3 жилийн статистик үзүүлэлт, тусламж, үйлчилгээний эрэлт хэрэгцээ, өртгийн тооцоо, инфляцийн түвшин, эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чадавхийг тооцно./аргачлалаас нэмэх/

4.3.2. Өртгийн жин гэдэг нь энэхүү тогтоолын нэгдүгээр хавсралтаар баталсан өртгийн жин байна.

4.3.3. Даатгуулагчийн тоог оношийн хамааралтай бүлэг тус бүрээр гаргах ба сүүлийн 3 жилд тухайн оношийн хамааралтай бүлгээр үйлчлүүлсэн даатгуулагчийн дундаж үзүүлэлтийг суурь болгон, шинээр бий болох эрэлт хэрэгцээг нэмж дор дурдсанаар тооцно.

ДТi =  ((Ст1+Ст2+Ст3))/3±∆Ст)

ДТi-Оношийн хамааралтай бүлгийн зардал тооцох даатгуулагчийн тоо

Ст1,Ст2,Ст3-Оношийн хамааралтай бүлгээр үйлчлүүлсэн хүний  тоо,  сүүлийн 3 жил /Албан ёсны статистикийн тайланг ашиглана/

∆Ст-Статистикийн үзүүлэлтийн дундаж өөрчлөлт

4.3.4. Шинээр бий болох эрэлт хэрэгцээг тогтоохдоо статистикийн сүүлийн 3 жилийн үзүүлэлтийн өөрчлөлтийг ашиглана.

∆Ст =  ((Ст1-Ст2)+(Cт2-Ст3))/2

∆Ст- Статистикийн үзүүлэлтийн өөрчлөлт

Ст1, Ст2, Ст3-Оношийн хамааралтай бүлгээр үйлчлүүлсэн хүний тоо,  сүүлийн 3 жил /Албан ёсны статистик үзүүлэлтийг баримтлана/

4.3.5. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, протез, ортопедийн зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгох үйлчилгээний зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

Зардал мзх  =  ∑_(i=1)^n▒〖(Тх*〗 Дтi)

Тх- төлбөрийн хэмжээ

Дт- даатгуулагчийн тоо

n- i  –  мэс заслын хэрэгслийн дугаар

мзх – мэс заслын хэрэгсэл

4.3.6. Хорт хавдрын химийн өдрийн эмчилгээний зардлыг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана:

Өхэз =  ((Т1+Т2+Т3))/3*((ДТ1+ДТ2+ДТ3))/3*Тт

Т1, Т2, Т3-Дундаж тохиолдол /сүүлийн 3 жил, албан ёсны статистик

үзүүлэлт болон тухайн эмнэлгийн статистик үзүүлэлтийг баримтлана/

ДТ1, ДТ2, ДТ3-Оношийн хамааралтай бүлгээр үйлчлүүлсэн хүний  тоо,  сүүлийн 3 жил /Албан ёсны статистик үзүүлэлтийг баримтлана./

Тт- тухайн жилд тогтоосон төлбөрийн хэмжээ.

4.3.7. Хорт хавдрын туяаны өдрийн эмчилгэээний зардлыг тооцохдоо дараах томьёог    ашиглана:

Өтэз =  ((Ө1+Ө2+Ө3))/3*((ДТ1+ДТ2+ДТ3))/3*Тт

Ө1, Ө2, Ө3-Дундаж өдөр /сүүлийн 3 жил, албан ёсны статистик

үзүүлэлт болон тухайн эмнэлгийн статистик үзүүлэлтийг баримтлана/

ДТ1, ДТ2, ДТ3-Оношийн хамааралтай бүлгээр үйлчлүүлсэн хүний  тоо,  сүүлийн 3 жил /Албан ёсны статистик үзүүлэлтийг баримтлана/

Тт- тухайн жилд тогтоосон төлбөрийн хэмжээ.

4.3.8. Даатгуулагчид үзүүлэх урьдчилан сэргийлэх, эрт илрүүлэх үзлэг, оношилгоо, шинжилгээний тусламж, үйлчилгээний зардлыг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жинг ЭНД ДАРЖ ҮЗНЭ ҮҮ.