ЭМДҮЗ-ИЙН “МАГАДЛАН ИТГЭМЖЛЭГДСЭН СПОРТЫН КЛУБТ ИДЭВХТЭЙ ХӨДӨЛГӨӨН, СПОРТООР ХИЧЭЭЛЛЭХ ҮЙЛЧИЛГЭЭНД ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС УРАМШУУЛАЛ ОЛГОХ, ХЯНАЛТ ТАВИХ ЖУРАМ” БОЛОН ЗАРДЛЫН ХЭМЖЭЭГ БАТЛАХ ТУХАЙ ТОГТООЛЫН ТӨСЛИЙН ТАНИЛЦУУЛГА
Улаанбаатар хот
Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.12, 9.4, 11 дүгээр зүйлийн 11.2, 14 дүгээр зүйлийн 14.9.9 дэх заалтыг тус тус үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газрын даргын 2019 оны А/03 дугаар тушаалаар байгуулагдсан Ажлын хэсгийн тооцоо, судалгааг үндэслэн “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урамшуулал олгох, хяналт тавих журам”, “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний жагсаалт” болон “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний урамшуулалд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээ”-г батлах тухай Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн тогтоолын төслийг боловсрууллаа.
Дээрх хуулийн хэрэгжилтийг хангах хүрээнд Эрүүл мэндийн даатгалын сангийн 2019 оны төсвийн тухай хуулиар 2,0 тэрбум төгрөг батлагдсан бөгөөд хэрвээ 2020 онд энэхүү төсвийн хэмжээгээр спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээг санхүүжүүлэхэд дунджаар 35 спортын клубт 8,3–33,3 мянган даатгуулагч хамрагдаж, 1–4 удаагийн зардлыг даатгалын сангаас хариуцна гэж тооцоолсон.
Энэхүү журмаар даатгалын гэрээ бүхий магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээнд даатгуулагчийн хамрагдах нөхцөл, давтамж, оролцогч талуудын эрх, үүрэг, хариуцлагыг тодорхой болгож, стандартын шаардлага хангасан спортын клуб нь даатгуулагчдад үйлчилгээ үзүүлэхийн өмнө болон дараа эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншуулагч төхөөрөмжөөр тухай бүр бүртгэж, даатгалын сангаас урамшуулал авах, түүнд хяналт тавих харилцааг зохицуулахаар тусгалаа.
Журамд тусгасан гол нөхцөл нь Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6 дугаар зүйлийн 6.1.1-6.1.3, 6.1.9, 6.1.12-т заасан шимтгэлээ өөрөө хариуцан төлдөг даатгуулагчдаас Монгол улсын, 19 ба түүнээс дээш насны даатгуулагч нь спортын клубын үйлчилгээнд нэг удаадаа 1 цагаас доошгүй хугацаагаар, 3 сарын турш 24-өөс доошгүй удаа хамрагдсан тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урамшууллын зардлыг олгох юм.
Боловсрол, соёл, шинжлэх ухаан, спортын сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны хамтарсан А/178/А144 дүгээр тушаалаар “Спортын клубыг магадлан итгэмжлэх журам”-ыг баталсан бөгөөд Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубыг сонгон шалгаруулж, даатгалын гэрээ байгуулснаар эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах боломжтой болно.
Журам батлагдсанаар хуулийн хэрэгжилт хангагдах бөгөөд бие бялдарын хөгжил, эрүүл мэндийг бэхжүүлэх зорилгоор даатгуулагчид өөрийн нас, хүйс, биеийн онцлог, сонирхлыг харгалзан даатгалын гэрээ бүхий спортын клубээс сонгож, тодорхой хөтөлбөр, зааврын дагуу өөрт тохирсон идэвхитэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээнд хамрагдсанаар тэдгээрийн амьдралын чанар нь уртсах, улмаар эрүүл мэндийн эрсдэл болон өвчний улмаас хэвтүүлэн эмчлүүлэх тохиолдлыг бууруулах, түүнчлэн урт хугацаанд даатгалын санд ирэх ачааллыг бууруулна гэж үзэж байна.
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ЕРӨНХИЙ ГАЗАР
ТӨСӨЛ
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ҮНДЭСНИЙ ЗӨВЛӨЛИЙН ТОГТООЛ
2019 оны …. сарын .. өдөр Дугаар … Улаанбаатар хот
Журам, төлбөрийн хэмжээ батлах тухай
Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.12, 9.4, 11 дүгээр зүйлийн 11.2, 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.9.8, 14.9.9 дэх заалтуудыг тус тус үндэслэн ТОГТООХ нь:
- “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урамшуулал олгох, хяналт тавих журам”-ыг нэгдүгээр хавсралтаар, “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний урамшуулалд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээ”-г хоёрдугаар хавсралтаар тус тус баталсугай.
- Энэхүү тогтоол батлагдсантай холбогдуулан Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар (Ч.Алтанхуяг)-т ДААЛГАХ нь:
2.1. Даатгуулагчид идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээ үзүүлэх магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубуудыг сонгон шалгаруулах үйл ажиллагааг зохион байгуулах, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн спортын клубтэй даатгалын гэрээ байгуулах, гэрээний хэрэгжилтэд хяналт тавих;
2.2. Төв, орон нутгийн эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон спортын клубыг мэргэжил аргазүйн удирдлагаар хангах, иргэд, даатгуулагчид сурталчлах, мэдээлэл хүргэх ажлыг холбогдох газруудтай хамтран шуурхай зохион байгуулж, энэхүү тогтоолын хэрэгжилтийг хангуулах;
2.3. Тогтоолын хэрэгжилтийг хангахтай холбогдуулан эрүүл мэндийн даатгалын цахим систем, програм хангамжид нэмэлт өөрчлөлт оруулах;
- Энэхүү тогтоолын хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн ажлын алба /Л.Номин/-д даалгасугай.
ДАРГА Д.САРАНГЭРЭЛ
Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн
2019 оны … сарын … -ны өдрийн … дугаар
тогтоолын нэгдүгээр хавсралт
Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас урамшуулал олгох, хяналт тавих журам
Нэг. Нийтлэг үндэслэл
1.1. Энэхүү журмын зорилго нь даатгалын гэрээ бүхий магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клуб /цаашид “спортын клуб” гэх/-т идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээ /цаашид “үйлчилгээ” гэх/-нд эрүүл мэндийн даатгалын сан /цаашид “даатгалын сан” гэх/-гаас урамшуулал олгох, хяналт тавих харилцааг зохицуулахад оршино.
1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6 дугаар зүйлийн 6.1.1-6.1.3, 6.1.9, 6.1.12-т заасан шимтгэлээ өөрөө хариуцан төлдөг даатгуулагчдаас Монгол улсын, 19 ба түүнээс дээш насны даатгуулагч /цаашид “даатгуулагч” гэх/ нь нэг удаадаа 1 цагаас доошгүй хугацаагаар, 3 сарын турш 24-өөс доошгүй удаа спортын клубын үйлчилгээнд хамрагдсан тохиолдолд урамшуулал авах эрх үүснэ.
1.3. Даатгалын сангаас урамшуулал олгох үйлчилгээнд Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн тогтоолоор баталсан “Магадлан итгэмжлэгдсэн спортын клубт идэвхтэй хөдөлгөөн, спортоор хичээллэх үйлчилгээний жагсаалт”-д багтсан үйлчилгээний төрөл /цаашид “үйлчилгээний төрөл” гэх/ хамаарах бөгөөд оюун ухааны хөгжлийг дэмжсэн спорт, олимпын болон тэмцээн уралдаанд оролцоход зориулагдсан үйлчилгээний төрөл хамаарахгүй.
Хоёр. Даатгуулагчийн эрх, үүрэг.
2.1. Даатгуулагч нь дараах эрхтэй байна.
2.1.1. Спортын клубт харьяалал харгалзахгүй үйлчлүүлэх;
2.1.2. Энэ журмын 1.3-т заасан үйлчилгээний төрлийн аль нэгээс сонгон үйлчлүүлэх ба хэрвээ өөрийн сонгосон үйлчилгээний төрлөөр хичээллэх явцад эрүүл мэндэд нь сөрөг нөлөө үзүүлж, өөрчлөх шаардлага үүсвэл тухайн спортын клубын эмчийн заалтаар үйлчилгээний төрлийг нэг удаа өөрчлөх;
2.1.3. Спортын клубт төлөх үйлчилгээний төлбөрөөс даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээгээр хасч тооцуулах, тухайн спортын клубээс НӨАТУС бүхий баримтыг гаргуулах;
2.1.4. Спортын клубын үйлчилгээ болон эрүүл мэндийн даатгалын талаар холбогдох байгууллагуудаас мэдээлэл авах;
2.1.5. Хууль, журам, заавар зөрчсөн, чанарын шаардлага хангаагүй үйлчилгээг үзүүлсэн, даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээгээр үйлчилгээний төлбөрөөс хасч тооцоогүй, НӨАТУС бүхий баримт олгоогүй зэрэг зөрчил гаргасан спортын клубын талаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон холбогдох хяналтын байгууллагад гомдол гаргах.
2.2. Даатгуулагч нь дараах үүрэгтэй байна.
2.2.1. Спортын клубт бие бялдарын хөгжил, чийрэгжилтийн түвшин тогтоох сорилд хамрагдсаны дараа биеийн тамирын арга зүйч-багш, дасгалжуулагч, эмчийн заасан хөтөлбөр, зааврын дагуу үйлчилгээний төрлийг сонгон үйлчлүүлж, үр дүнг тооцуулах;
2.2.2. Энэ журмын 1.2-т заасны дагуу спортын клубын үйлчилгээнд нэг удаадаа 1 цагаас доошгүй хугацаагаар, 3 сарын турш 24-өөс доошгүй удаа хамрагдах;
2.2.3. Үйлчилгээнд хамрагдахын өмнө болон дараа эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр тухай бүр бүртгүүлэх;
2.2.4. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, спортын клубын хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх.
Гурав. Спортын клубын эрх, үүрэг
3.1. Спортын клуб нь дараах эрхтэй байна.
3.1.1. Энэ журам болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай байгуулсан гэрээний заалт, эрх, үүргийг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой асуудлаар санал, хүсэлт гаргах;
3.1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагаас даатгуулагчдад үзүүлсэн үйлчилгээний даатгалын сангаас төлөх төлбөрийг гэрээнд заасан хугацаанд олгохыг шаардах;
3.1.3. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын ажилтнуудын ёс зүй, харьцаа хандлагын талаар гомдол гаргах;
3.1.4. Даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.
3.2. Спортын клуб нь дараах үүрэгтэй байна.
3.2.1. Энэхүү журам, хүчин төгөлдөр мөрдөгдөж буй холбогдох хууль, тогтоомж, стандартыг баримтлан даатгуулагчийн эрүүл мэндийн эрсдэлд үндэслэн хөтөлбөр, заавар боловсруулан баталгаажуулж, харьяалал харгалзахгүй, чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэйгээр үйлчилгээ үзүүлж, үр дүнг тухай бүр тооцон ажиллах;
3.2.2. Мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангаж, эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдон, даатгуулагчийн мэдээллийг үнэн зөв оруулах ба үйлчилгээ үзүүлэхийн өмнө болон дараа даатгуулагчийг тухай бүр хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэж, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад илгээх;
3.2.3. Даатгуулагчийн төлөх үйлчилгээний төлбөрөөс даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээг хасч тооцох, тухайн даатгуулагчид НӨАТУС бүхий баримтыг олгох;
3.2.4. Даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах үйлчилгээний жагсаалтыг цаасан болон цахим хэлбэрээр хөтөлж, холбогдох баримт, тайлангийн хамт эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад гэрээнд заасан хугацаанд ирүүлэх;
3.2.5. Өөрийн хаяг, байршил, талбайн хэмжээ, хүний нөөц, тоног төхөөрөмж, үйлчилгээний төрөл, төлбөрийн талаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад үнэн зөв мэдүүлэх, өөрчлөлт орсон тохиолдол бүрт албан бичгээр ажлын 10 хоногийн дотор мэдэгдэх;
3.2.6. Зохион байгуулж буй үйл ажиллагаа, үйлчилгээний төрөл, төлбөрийн талаарх мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр цахим хуудас болон мэдээллийн самбарт байршуулж, даатгуулагчийг үнэн зөв мэдээллээр хангах;
3.2.7. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах үйл ажиллагааг зохион байгуулах;
3.2.8. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох байгууллагын хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх.
Дөрөв. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг
4.1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах эрхтэй байна.
4.1.1. Спортын клубыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулах, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн спортын клубтэй даатгалын гэрээ байгуулах;
4.1.2. Спортын клубын үйл ажиллагаа, даатгуулагчдад үзүүлсэн үйлчилгээний чанар, үр дүн, зардлын төлбөр, холбогдох баримт бичиг, гэрээний хэрэгжилтэд цахим болон цаасан хэлбэрээр хяналт тавих, дүгнэлт гаргах, зөвлөмж, заавар өгөх;
4.1.3. Спортын клубын буруутай үйл ажиллагааны улмаас даатгуулагчийн эрүүл мэнд болон даатгалын санд хохирол учруулсан нь тогтоогдвол тухайн спортын клубт холбогдох хууль тогтоомжид заасан хариуцлагыг хүлээлгэх, шаардлагатай тохиолдолд эрх бүхий байгууллагаар шийдвэрлүүлэх;
4.1.4. Боловсрол соёл, шинжлэх ухаан, спортын яам, Биеийн тамир, спортын газар болон даатгалын харилцаанд оролцогч спортын клубээс албан ёсны статистик мэдээлэл, хаяг, байршил, үйлчилгээний төрөл, төлбөрийн хэмжээ болон бусад шаардлагатай мэдээллийг авч судлах, үр дүнг тооцох, цаашид авах арга хэмжээний санал боловсруулан холбогдох эрх бүхий байгууллагад уламжлах, шийдвэрлүүлэх;
4.1.5. Спортын клуб болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.
4.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй байна.
4.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, спортын клубын хооронд мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангаж, цахим системд нэвтрэх эрх олгох, даатгуулагчид цахимаар мэдээлэл авах нөхцөлийг бүрдүүлэх;
4.2.2. Даатгалын харилцаанд оролцогч спортын клубын тоо, үйлчлүүлэгчийн тоо, үйлчилгээний төрөл, чанар, өмнөх оны гүйцэтгэл, хүчин чадал болон бусад холбогдох мэдээлэлд үндэслэн спортын клубын үйлчилгээнд шаардагдах төсвийн хэмжээг боловсруулж, даатгалын сангийн зарлагын төсвийн төсөлд тусган шийдвэрлүүлэх;
4.2.3. Даатгуулагч болон спортын клубээс ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч, хуулийн дагуу шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг үнэн зөв мэдээллээр хангах;
4.2.4. Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг спортын клубтэй хамтран зохион байгуулах.
Тав. Хориглох зүйл
5.1. Даатгуулагчид дараах зүйлийг хориглоно.
5.1.1. Өөрийн сонгосон үйлчилгээг тасалдуулах, үйлчилгээг дур мэдэн өөрчлөхийг санал болгох, шаардах;
5.1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын болон спортын клубын эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэхгүй байх;
5.2. Спортын клубын үйл ажиллагаанд дараах зүйлийг хориглоно.
5.2.1. Ашиг, орлогоо нэмэгдүүлэх зорилгоор даатгуулагчтай үгсэн хуйвалдаж, шаардлагагүй болон түүний өвчний онош, нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд тохироогүй үйлчилгээг үзүүлэх, зөвлөх, буруу, ташаа мэдээлэл өгөх, тулган шаардах, үйлчилгээний сонгох боломжийг хязгаарлах;
5.2.2. Биеийн тамирын арга зүйч-багш, дасгалжуулагч, эмчлэх зөвшөөрөлгүй этгээдийг үйл ажиллагаанд татан оролцуулах, хуурамч бичиг баримт үйлдэх, даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах үйлчилгээний жагсаалт, холбогдох баримт, тайланг худал мэдүүлэх;
5.2.3. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох хяналтын байгууллагын эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэхгүй байх.
Зургаа. Хариуцлага
6.1. Энэхүү журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.
6.2. Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.
