Төсөл

Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн

2018 оны … дугаар сарын …-ны өдрийн … тоот

тогтоолын нэгдүгээр хавсралт

ӨНДӨР ӨРТӨГТЭЙ ЗАРИМ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭ, ШААРДЛАГАТАЙ ЭМНЭЛГИЙН ХЭРЭГСЭЛ, ЗАРИМ ТӨРЛИЙН ХИЙМЭЛ ЦОРГО, СЭРГЭЭН ЗАСАХ ЗОРИУЛАЛТААР ХИЙГДЭХ ПРОТЕЗ, ОРТОПЕДИЙН ХЭРЭГСЛИЙН ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙГ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС САНХҮҮЖҮҮЛЭХ, ХЯНАЛТ ТАВИХ ЖУРАМ

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөрийг нь Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх, хяналт тавихтай холбоотой харилцааг энэхүү журмаар зохицуулна.

1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн (цаашид “эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгсэл” гэх) зардлын төлбөрийг санхүүжүүлэхдээ Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт” болон “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г баримтална.

1.3. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллага нь “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт”-д заасан эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авалтыг Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил, үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу зохион байгуулна.

1.4. Хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагын “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт”-д заасан эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авалтыг Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил, үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу эрүүл мэндийн байгууллагын төлөөллийг оролцуулан Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага зохион байгуулна.

1.5. Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон даатгуулагч нь эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн чанар, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас болон даатгуулагчаас төлөх төлбөрийн хэмжээ зэрэгт холбогдох хууль тогтоомжийн хүрээнд хяналт тавина.

Хоёр. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнийг тогтоох, өөрчлөх ажлын зохион байгуулалт

2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөл нь өндөр өртөгтэй тусламж, үйлчилгээ, өртгийн жин, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнийн өөрчлөлтийг судлах, санал боловсруулах үүрэг бүхий ажлын хэсэг байгуулах бөгөөд ажлын хэсэг нь Эрүүл мэндийн, Санхүү төсвийн асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын асуудал хариуцсан байгууллага, эрүүл мэндийн байгууллага, эмнэлгийн хэрэгсэл ханган нийлүүлэх байгууллага, мэргэжлийн холбоод болон даатгуулагчийн төлөөллөөс бүрдэнэ.

2.2. Ажлын хэсэг нь дараах үүрэг хүлээнэ. Үүнд:

2.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын сангийн чадамж, орлогын бүрэлдэхүүн, даатгуулагчийн хэрэгцээ, өвчлөлийн байдлыг харгалзан, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт, түүнд өөрчлөлт оруулах талаар санал боловсруулах;

2.2.2. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаарыг хэрэглээний үнийн өөрчлөлт, инфляцийн түвшинтэй уялдуулан судалж, санал боловсруулах, саналаа жил бүрийн 8 дугаар сарын 01-ний өдрийн дотор багтаан Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд оруулах

2.2.3. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас болон даатгуулагчаас төлөх төлбөрийн хэмжээг тогтоох талаар судалгаа тооцооны үндсэн дээр санал боловсруулах;

2.2.4. Эрүүл мэндийн байгууллагын даатгуулагчид үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлд явцын үнэлгээ хийж дүгнэлт гаргах;

2.3. Ажлын хэсэг нь энэ журмын 2.2-т заасан үүргийн дагуу гаргасан санал, дүгнэлтээ дараа жилийн төсвийн төсөл, төсөөлөл боловсруулахаас өмнө эрүүл мэндийн, санхүү, төсвийн, нийгмийн хамгааллын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллага болон Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд хүргүүлнэ.

2.4. Ажлын хэсгийн гишүүдэд оролцооны байдлыг харгалзан урамшуулал олгоно. Урамшууллын хэмжээг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөл тогтооно.

Гурав. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим хиймэл цорго, протез,ортопедийн хэрэгслийн зардлын төлбөр

3.1. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авах тендер шалгаруулалт явуулах байгууллага нь “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт”-д заасан хэрэгслийн үнийн эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаартай уялдуулан тогтоосон хэрэгслийн дээд босго үнийг ([хэрэгслийн ЭМД-ын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаар]*4/3=[хэрэгслийн дээд босго үнэ]) хэтрүүлэхгүй байх зарчим баримталж хэтэрсэн тохиолдолд хэрэгслийн үнийг журмын 2.1-т заасан ажлын хэсгээр магадлуулан хянуулж, үндэслэлтэй бол Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлд оруулж болно.

3.2. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас эрүүл мэндийн байгууллагад олгох эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийн хэмжээ нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын ханган нийлүүлэгч байгууллагатай байгуулсан худалдан авах гэрээнд заагдсан хэрэгслийн үнийн дүнгийн 75 хувь байх ба “Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээнд шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, зарим төрлийн хиймэл цорго, сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт”-д заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаараас хэтрэхгүй байна.

3.3. Даатгуулагчаас эрүүл мэндийн байгууллагад төлөх эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийн хэмжээ нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын ханган нийлүүлэгч байгууллагатай байгуулсан худалдан авах гэрээнд заагдсан хэрэгслийн үнийн дүнгээс эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлсөн төлбөрийн дүнг хассан зөрүүгээр тооцно.

3.4. Эрүүл мэндийн байгууллагын үзүүлсэн өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г үндэслэн Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлнө.

3.5. Дараах тохиолдолд эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцахгүй. Үүнд:

3.5.1. Эрүүл мэндийн байгууллага болон гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллага нь техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй, баталгаагүй, чанаргүй эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопед нийлүүлсэн худалдан авсан болон хэрэглэсэн нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.5.2. Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагын бус эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийг хэрэглэсэн тохиолдолд;

3.5.3. Эмнэлгийн мэргэжилтний мэргэжлийн алдааны улмаас эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийг дахин хэрэглэх шаардлагатай болсон нь эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.5.4. Даатгуулагчийн буруутай үйл ажиллагаанаас болж эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийг дахин хэрэглэсэн тухай эрх бүхий байгууллагын шийдвэрээр нотлогдсон;

3.5.5. Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.6 дугаар заалтыг зөрчсөн;

3.5.6. Эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын цахим системийн хяналтад хамрагдаагүй тохиолдолд;

Дөрөв. Эрүүл мэндийн байгууллагын үүрэг

4.1. Эрүүл мэндийн байгууллага нь дараах үүрэгтэй:

4.1.1. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллага нь Төрийн болон орон нутгийн өмчийн хөрөнгөөр бараа, ажил үйлчилгээ худалдан авах тухай хуулийн дагуу худалдан авах эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн техникийн үзүүлэлт, чанар, “дээд босго үнэ” болон бусад нөхцөл, шаардлагыг тодорхойлсон тендерийн баримт бичигт үндэслэн тендер шалгаруулалт явуулж, шалгарсан байгууллагатай худалдан авах гэрээ байгуулах;

4.1.2. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллага нь тендер шалгаруулалтыг зохион байгуулах үнэлгээний хорооны бүрэлдэхүүнд Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын төлөөлөл оруулах;

4.1.3. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авалтын талаарх мэдээлэл (тендерийн урилга, баримт бичиг, дээд босго үнэ, тендер шалгаруулалт, үнэлгээний хорооны шийдвэр, шалгарсан байгууллагын нэр, танилцуулга, уг байгууллагаас худалдан авах эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнэ)-ийг албан тоотоор болон цахим хэлбэрээр Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлэх;

4.1.4. Эрүүл мэндийн байгууллага нь эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн чанарт хяналт тавьж, тусламж, үйлчилгээний тасралтгүй байдлыг ханган ажиллах;

4.1.5. Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагын нэр, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн танилцуулга, техникийн үзүүлэлт, чанарын баталгаажилт, үнэ, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас болон даатгуулагчаас хариуцан төлөх төлбөрийн хэмжээ зэрэг шаардлагатай мэдээллийг ил тод, ойлгомжтой хэлбэрээр байршуулан даатгуулагчдыг мэдээллээр хангах;

4.1.6. Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагаас авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийг дараах баримт бичгийг бүрдүүлэн нэхэмжилнэ. Үүнд:

а. тусламж, үйлчилгээ авсан даатгуулагчийн өвчний түүх;

б. энэ журмын 5.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтийн дагуу гаргасан мэдээлэл;

в. эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийн даатгуулагчийн өөрөө хариуцан төлсөн төлбөрийн баримтын нэг хувь;

4.1.7. Энэ журмын 4.1.6-д заасан төлбөрийн нэхэмжлэлийг “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ’’-нд заасан хугацаанд Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлэх;

4.1.8. Энэ журмын 5.2-д заасан тэмдэглэл хүснэгтийг тухайн тусламж, үйлчилгээнд авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаарыг бичих буюу наах хэлбэрээр бүрэн бөглөж, тусламж, үйлчилгээг авсан даатгуулагчаар эсвэл асран хамгаалагчаар гарын үсэг зуруулж баталгаажуулсан байх;

4.1.9. Эрүүл мэндийн байгууллага нь гэрээ бүхий ханган нийлүүлэгч байгууллагаас авч хэрэглэсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийг тухайн худалдан авах гэрээнд заасан үнийн дүнгээс тооцож, эрүүл мэндийн даатгалын сан болон даатгуулагчаас нэхэмжилнэ.

4.1.10. Эрүүл мэндийн байгууллага нь тусламж, үйлчилгээ авсан даатгуулагчаас энэ журамд заасан төлбөрөөс бусад нэмэлт төлбөр авахыг хориглоно.

4.1.11. Эрүүл мэндийн байгууллага нь тусламж, үйлчилгээний талаарх санал, хүсэлтээ холбогдох газарт уламжлан шийдвэрлүүлэх;

4.1.12. Зайлшгүй шаардлагаар бусад эрүүл мэндийн байгууллагаас шилжин ирсэн даатгуулагчид болон албан ёсны дуудлагаар эрүүл мэндийн байгууллагад очиж даатгуулагчид өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн эрх бүхий эрүүл мэндийн байгууллага нь өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ, эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез ортопедийн хэрэгслийн зардлыг энэ журмын 4.1.6 /б/, 4.1.6 /в/-д заасан баримт бичиг, тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн тухай батлагдсан маягт болон эмнэлгийн яаралтай хуудасны хамт нэхэмжилнэ.

4.2. Эрүүл мэндийн байгууллага нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын цахим системд холбогдож, цахимаар хяналт тавих нөхцлийг бүрдүүлэн технологийн бэлэн байдлыг хангасан байна.

Тав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын үүрэг

5.1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй:

5.1.1. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагад төсвийн сарын хуваарийн санхүүжилтын 80 хүртэлх хувийг урьдчилан олгож болох ба тусламж, үйлчилгээний гүйцэтгэлийг хянан шалгасны үндсэн дээр үлдэгдэл санхүүжилтыг батлагдсан төсвийн хүрээнд олгох;

5.1.2. Өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхээр гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн байгууллагад зардлын төлбөрийг олгохдоо дараах баримт бичгийг үндэслэн олгоно. Үүнд:

а. Эрүүл мэндийн байгууллагаас ирүүлсэн энэ журмын 4.1.6  буюу 4.1.12-д заасан баримт бичиг;

б. Шилэн дансны тухай хуулийн дагуу худалдан авсан эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн талаарх эрүүл мэндийн байгууллагын гаргасан мэдээлэл.

5.1.3. Өндөр өртөгтэй тусламж үйлчилгээ авсан даатгуулагчийн мэдээлэл, хэрэглэгдсэн эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгсэл, тэдгээрийн үйлдвэрийн бар код, сери дугаар, даатгуулагчийн төлсөн төлбөрийн хэмжээ болон тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн эрүүл мэндийн байгууллагын анхан шатны баримт бичиг, ханган нийлүүлэгчтэй байгуулсан гэрээ, хэрэгслийн үнэ зэргээр мэдээллийн сан бүрдүүлэн цахим програм ашиглан хяналт тавьж, зөрчил гарахаас урьдчилан сэргийлэх, илэрсэн зөрчлийг арилгах, даатгуулагчийн гомдлыг барагдуулж хохиролгүй болгох зэрэг хууль тогтоомжийн дагуу арга хэмжээ авч хэрэгжүүлэх;

5.1.4. Эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн худалдан авалтын талаарх мэдээлэл (тендерийн урилга, баримт бичиг, дээд босго үнэ, тендер шалгаруулалт, үнэлгээний хорооны шийдвэр, шалгарсан байгууллагын нэр, танилцуулга, уг байгууллагаас худалдан авах эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн жагсаалт болон үнэ)-ийг албан тоотоор болон цахим хэлбэрээр Эрүүл мэндийн байгууллагаас авах;

5.1.5. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцсан сэргээн засах зориулалтаар хийгдэх протез, ортопедийн хэрэгслийн төлбөрийг Нийгмийн халамжийн сангаас давхардуулан олгохгүй байх талаар Нийгмийн халамж, үйлчилгээний газартай хамтран ажиллах, мэдээлэл солилцох;

5.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжих өндөр өртөгтэй зарим тусламж, үйлчилгээ, шаардлагатай эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгслийн тухай тэмдэглэл хүснэгт”-ийн загварыг батлана.

Зургаа. Хариуцлага

6.1. Энэ журам болон “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ”-гээр хүлээсэн үүргээ биелүүлээгүй,  даатгуулагчаас илүү төлбөр авсан, даатгуулагчид чанар, техникийн үзүүлэлтийн шаардлага хангаагүй эмнэлгийн хэрэгсэл, хиймэл цорго, протез, ортопедийн хэрэгсэл нийлүүлсэн, хэрэглэсэн, хуурамч баримт бичиг бүрдүүлж эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжилт авсан нь нотлогдсон тохиолдолд тухайн албан тушаалтан, байгууллага, иргэнд холбогдох хууль тогтоомжийн дагуу хариуцлага хүлээлгэнэ.

6.2 Хэрвээ тухайн иргэн протез, ортопедийн хэрэгслийн зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын болон нийгмийн халамжийн сангаас давхардуулан авсан нь тогтоогдвол тухайн иргэнээр хохирлыг уг санд буцаан төлүүлнэ.

— o O o —