ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ҮНДЭСНИЙ
ЗӨВЛӨЛИЙН ТОГТООЛ
2019 оны …. дүгээр Дугаар … Улаанбаатар хот
сарын ……–ны өдөр
Журам, жагсаалт, төлбөрийн хэмжээг шинэчлэн батлах тухай
Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлийн 9.1.9, 11 дүгээр зүйлийн 11.2, 14 дүгээр зүйлийн 14.8.6, 14.9.8, 14.9.9 дэх заалтуудыг тус тус үндэслэн ТОГТООХ нь:
- “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний журам”-ыг нэгдүгээр хавсралтаар, “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалт”-ыг хоёрдугаар хавсралтаар, “Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж үйлчилгээний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээ”-г гуравдугаар хавсралтаар, “Даатгуулагчид гэрээр үзүүлэх сэргээн засах тусламж, үйлчилгээний үзлэгийн хуудасны загвар”-ыг дөрөвдүгээр хавсралтаар тус тус баталсугай.
- Энэхүү тогтоолыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой холбогдох арга хэмжээг зохион байгуулж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газар /Ч.Алтанхуяг/-т, өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвийг мэргэжил, арга зүйгээр ханган, хяналт тавин ажиллахыг Эрүүл мэндийн яамны Бодлого, төлөвлөлтийн газар /Р.Оюунханд/-т тус тус даалгасугай.
- Энэ тогтоолоор баталсан журам, жагсаалтад нийцүүлэн холбогдох програм хангамжид нэмэлт, өөрчлөлт оруулахыг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар /Ч.Алтанхуяг /-т үүрэг болгосугай.
- Тогтоолын хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн ажлын алба /Л.Номин/-нд даалгасугай.
- Энэхүү тогтоол батлагдсантай холбогдуулан Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2018 оны 05 дугаар сарын 04-ний өдрийн 08 дугаар тогтоолыг хүчингүй болсонд тооцсугай.
ДАРГА Д.САРАНГЭРЭЛ
Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний
зөвлөлийн 2019 оны … сарын … –ны
өдрийн….. дугаар тогтоолын
нэгдүгээр хавсралт
ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙГ НЬ ХАРИУЦАХ ӨРХ, СУМ, ТОСГОНЫ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨВӨӨС ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЖУРАМ
Нэг. Нийтлэг үндэслэл
- Энэхүү журмын зорилго нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв /цаашид эрүүл мэндийн төв гэх/-өөс үзүүлж байгаа зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ / цаашид тусламж, үйлчилгээ гэх/-ний эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах харилцааг зохицуулахад оршино.
- Энэхүү журмыг даатгуулагч болон эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах тусламж үйлчилгээг үзүүлэхээр сонгон шалгаруулалтад тэнцэж гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв дагаж мөрдөнө.
- Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, мэдээлэх, эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах үйл ажиллагааг эрүүл мэндийн төв, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.
Хоёр. Эрүүл мэндийн төвийн эрх, үүрэг
2.1 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээг багц тус бүрээр үзүүлнэ. Үүнд:
2.1.1 Нэгдүгээр багц: сэргээн засах үйлчилгээ,
2.1.2 Хоёрдугаар багц: гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгэ
2.1.3 Гуравдугаар багц: өдрийн эмчилгээ,
2.1.4 Дөрөвдүгээр багц: оношилгоо, шинжилгээ.
2.2 Энэхүү журмын 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3-т заасан тусламж, үйлчилгээг өвчний оношоос хамааруулан нэг даатгуулагчид 5-аас доошгүй тохиолдлыг нэг багц гэж үзэх ба шаардлагатай тохиолдолд 10 ба түүнээс дээш хоногоор үргэлжлүүлж болно.
2.3 Энэхүү журмын 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3-т заасан тусламж, үйлчилгээг нэг даатгуулагчид тухайн сардаа давхардуулан үзүүлж болохгүй.
2.4 Даатгуулагчид энэхүү журмын 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3-т заасан тусламж, үйлчилгээг бусад эрүүл мэндийн байгууллагуудын дээрх тусламж, үйлчилгээтэй давхардуулан үзүүлж болохгүй.
2.3 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх эрүүл мэндийн төв нь эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын сонгон шалгаруулалтад тэнцэж даатгалын гэрээ байгуулж ажиллана.
2.4 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцаж эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх багц тусламж, үйлчилгээг холбогдох стандарт, Эрүүл мэндийн асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллагаас баталсан эмнэлзүйн удирдамж, заавар, журмын дагуу нэмэлт төлбөргүй үзүүлнэ.
2.5 Сонгосон багцын тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх стандартын шаардлагад нийцсэн өрөө, тоног төхөөрөмж, хүний нөөцтэй байна.
2.6 Өдрийн эмчилгээний тусламж, үйлчилгээ үзүүлэхэд “Өвчний түүх”, сэргээн засах тусламж, үйлчилгээнд Эрүүл мэндийн сайдын тушаалааар батлагдсан Эрүүл мэндийн бүртгэлийн маягт болох “Сэргээн засах эмчилгээний карт” АМ-25А, “Сэргээн засах эмчилгээний бүртгэл” АМ-25Б, гэрээр үзүүлэх тусламж, эмчилгээнд “Даатгуулагчдад гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний хяналтын хуудас”-ыг хөтөлнө.
2.7 Даатгуулагчид иргэний үнэмлэх, түр оршин суух үнэмлэх, амбулаторийн үзлэгийн картыг үндэслэн тусламж, үйлчилгээг үзүүлнэ.
Санамж: Түр шилжин суурьшсан даатгуулагч нь Засгийн газрын 2002 оны 214 дүгээр тогтоолоор баталсан “Монгол улсын нутаг дэвсгэрт иргэн шилжин суурьших хөдөлгөөнийг бүртгэх, мэдээлэх журам”-ын 3.3.1-д иргэн 31-180 хоногийн хугацаагаар буюу түр шилжин суурьших тохиолдолд байнга оршин суудаг нутаг дэвсгэрийнхээ баг, хорооны Засаг даргад долоо хоногийн дотор бүртгүүлэх бөгөөд баг , хорооны засаг дарга нь бүртгэлийн дэвтэрт “түр суугч” гэсэн тэмдэглэлийг заавал хийж “Түр оршин суух үнэмлэхийг иргэнд олгох…. “ гэж заасны дагуу иргэний бүртгэлийн зөрчилгүй байна.
2.8 Даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний тайланг холбогдох журмын дагуу цахимаар болон цаасан хэлбэрээр даатгалын байгууллагад гэрээнд заасан хугацаанд хүргүүлнэ.
2.9 Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, эрүүл мэндийн даатгалд хамруулах ажлыг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.
2.10 Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд бүрэн холбогдож мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангасан байна.
2.11 Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах тусламж, үйлчилгээг үзүүлсэн тохиолдолд эрүүл мэндийн сайдын баталсан анхан шатны бүртгэлийн маягтыг бүрэн хөтөлсөн байна.
Гурав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг
3.1 Багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх Эрүүл мэндийн төвийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулна.
3.2 Энэ журмын 3.1-т заасан сонгон шалгаруулалтыг эрүүл мэндийн даатгалын сангийн төсвийн төсөл боловсруулж хүргүүлэх хуульд заасан хугацаанаас өмнө зохион байгуулж шаардлагатай хөрөнгийн эх үүсвэрийг дараа оны төсвийн төсөлд тусгана.
3.3 Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгох зардлын төлбөрийг Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн баталсан төлбөрийн хэмжээг баримтлан олгоно.
3.4 Энэ журмын 3.1-т заасан сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн төвтэй даатгалын гэрээ /цаашид “гэрээ” гэх/ -г байгуулна.
3.5 Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний чанарт хяналт тавьж, зардлын нэхэмжлэлийг шалгаж, төлбөрийг гэрээнд заасан хугацаанд шилжүүлнэ.
3.6 Даатгуулагч болон Эрүүл мэндийн төвөөс ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч хуулийн дагуу шуурхай шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг мэдээллээр ханган ажиллана.
3.7 Гэрээ байгуулсан эрүүл мэндийн төв, даатгалын байгууллага хооронд мэдээллийн цахим тогтолцоог нэвтрүүлж, хяналтын тогтолцоог боловсронгуй болгоно.
3.8 Эрүүл мэндийн төвийн үзүүлсэн багц тусламж, үйлчилгээний тайланг жил бүр авч, судалгаа хийж, дүнг үндэслэн нэгдсэн тайланг гарган даатгалын асуудал хариуцсан төрийн захиргааны төв байгууллагад хүргүүлж холбогдох шийдвэрийг гаргуулан ажиллана.
3.9 Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчилах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг эрүүл мэндийн байгууллагатай хамтран зохион байгуулна.
Дөрөв. Даатгуулагчийн эрх, үүрэг
4.1 Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хуулиар тогтоосон хугацаанд төлсөн байна.
4.2 Даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төв, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлнэ.
4.3 Даатгуулагч харьяа нутаг дэвсгэрийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлж байгаа эрүүл мэндийн төвөөс багц тусламж, үйлчилгээг авна.
4.4 Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах багц тусламж, үйлчилгээнд нэмэлт төлбөр төлөхгүй.
4.5 Даатгуулагч багцын тусламж, үйлчилгээ авахдаа иргэний үнэмлэх, түр оршин суух үнэмлэх, амбулаторын үзлэгийн карттай байна.
4.6 Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төвөөс эрүүл мэндийн даатгалын талаар мэдээлэл авах, багцын тусламж, үйлчилгээний талаар холбогдох мэргэжлийн байгууллага, хуулийн этгээдэд өргөдөл гомдол гаргаж болно.
Тав. Бусад
5.1 Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.
5.2 Энэ журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.
