Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн “Төлбөрийн хэмжээ, жагсаалт, өртгийн жин, журам шинэчлэн батлах тухай” тогтоолын төслийг Захиргааны ерөнхий хуулийн 62 дугаар зүйлийн 62.1-д заасны дагуу эрүүл мэндийн даатгалын цахим хуудсанд санал авахаар байршуулж байна. Дэлгэрэнгүй мэдээллийг bayarbold.b@emd.gov.mn цахим хуудас болон 99144337 дугаарын утаснаас лавлана уу.

Төсөл

                 ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН ҮНДЭСНИЙ ЗӨВЛӨЛИЙН ТОГТООЛ

2021 оны ….. дугаар сарын                    Дугаар                                 Улаанбаатар хот

…-ны өдөр

Төлбөрийн хэмжээ, жагсаалт, өртгийн жин, журам шинэчлэн батлах тухай

Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 11 дүгээр зүйлийн 11.2, 14 дүгээр зүйлийн 14.9.8 дэх заалт, Эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний тухай хуулийн 18 дугаар зүйлийн 18.2, 19 дүгээр зүйлийн 19.1, 21 дүгээр зүйлийн 21.3 дахь заалтыг тус тус үндэслэн ТОГТООХ нь:

1. “Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийн хэмжээ”-г нэгдүгээр, “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, өртгийн жин”-г хоёрдугаар, “Эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид үзүүлсэн эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг санхүүжүүлэх журам”-ыг гуравдугаар хавсралтаар тус тус баталсугай.

2. Энэхүү тогтоол батлагдсантай холбогдуулан дараах арга хэмжээг хэрэгжүүлэхийг төрийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагуудын дарга (захирал) нарт даалгасугай.

2.1. Төрийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн даатгуулагчаас Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 11.2-т зааснаас өөр нэмэлт төлбөр авахгүйгээр чанартай, аюулгүй, хүртээмжтэй, цогц тусламж тусламж, үйлчилгээг  үзүүлэх;

2.2.Даатгуулагчдад энэхүү тогтоолын талаар үнэн зөв мэдээллийг шуурхай хүргэх чиглэлээр удирдлага, зохион байгуулалтын арга хэмжээ авч ажиллах;

2.3. Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээнд тавих хяналтын тогтолцоо, санхүүжилт, төлбөр тооцоотой холбоотой эрүүл мэндийн байгууллагын цахим систем, програм хангамжийн шаардлагатай хөгжүүлэлтийг гүйцэтгэх арга хэмжээ авах;

3. Энэ тогтоол батлагдсантай холбогдуулан дараах арга хэмжээг тус тус хэрэгжүүлэхийг Эрүүл мэндийн даатгалын ерөнхий газар (Л.Бямбасүрэн)-т даалгасугай.

3.1“Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ үзүүлэх, худалдан авах гэрээ” болон гэрээний шалгуур үзүүлэлтийг шинэчлэх, даатгуулагчаас илүү төлбөр авсан тохиолдолд эрүүл мэндийн байгууллагад хүлээлгэх хариуцлагын заалтыг тодорхой тусган, гэрээний хэрэгжилтэд тавих хяналтыг эрчимжүүлэх талаар хөндлөнгийн хяналтын байгууллагатай хамтран ажиллах үйл ажиллагааг зохион байгуулах;

3.2. Даатгалын гэрээ бүхий төрийн болон хувийн хэвшлийн эрүүл мэндийн байгууллагууд болон иргэд, даатгуулагчдад эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлын талаар сурталчлах, олон нийтийн хэвлэл мэдээллийн хэрэгслээр холбогдох мэдээллийг шуурхай хүргэх талаар хамтран ажиллах;

3.3. Тогтоолын хэрэгжилтэд хагас, бүтэн жилээр үнэлгээ хийх,  үнэлгээ хийхтэй холбоотой шаардлагатай төсвийг үйл ажиллагааны зардлаас зарцуулах, үнэлгээний тайланг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн хурлаар тайлагнах, шаардлагатай тохиолдолд холбогдох саналыг эрх бүхий байгууллагад уламжлан шийдвэрлүүлэх;

3.4. Эрүүл мэндийн даатгалын цахим (HIGS) програм хангамжид холбогдох нэмэлт, өөрчлөлтийг оруулах, нэмэлт хөрөнгө шаардлагатай тохиолдолд шуурхай шийдвэрлэж, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангах;

4. Энэхүү тогтоолыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой Эрүүл мэндийн яамны Төрийн нарийн бичгийн даргад ДААЛГАХ нь:

4.1. Тогтоол, журмыг эрүүл мэндийн байгууллагуудад шуурхай хүргүүлэх талаар Эрүүл мэндийн газар болон эрүүл мэндийн байгууллагуудын дарга, (захирал) нарт үүрэг, чиглэл өгөх;

4.2. Эрүүл мэндийн байгууллагаас даатгуулагчид үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний чанар, хүртээмж, аюулгүй байдалд хяналт тавих, мэргэжлийн удирдлагаар ханган зохион байгуулалтын арга хэмжээг авч, ажиллах, дэмжлэг үзүүлэх;

4.3. Холбогдох програм хангамжид нэмэлт, өөрчлөлт оруулах, эрүүл мэндийн байгууллагуудад дэмжлэг, туслалцаа үзүүлэхийг Эрүүл мэндийн хөгжлийн төв (Б.Нарантуяа)-т үүрэг болгох;

4.5 Сангийн сайд, Эрүүл мэндийн сайдын 2019 оны “Төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлэг, нэгдсэн болон тусгай эмнэлэг, амаржих газар, клиник, түргэн тусламжийн байгууллагаас үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээ, жагсаалт, өртгийн жин, санхүүжүүлэх, хяналт тавих журам батлах тухай” 256/А/561 хамтарсан тушаалыг хүчингүй болгох тухай саналыг Сангийн яам болон Хууль зүй, дотоод хэргийн яаманд хүргүүлэх;

5. Тогтоолыг Хууль зүй, дотоод хэргийн яаманд бүртгүүлснээс хойш ажлын 7 хоногийн дараах өдрөөс эхлэн мөрдсүгэй.

6. Тогтоолын хэрэгжилтэд хяналт тавьж ажиллахыг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн дэд дарга (Д.Дэмбэрэл)-д даалгасугай.
7. Энэхүү тогтоол батлагдсантай холбогдуулан Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2019 оны “Төлбөрийн хэмжэ, жагсаалт, өртгийн жин, журам батлах тухай” 28 дугаар тогтоол, 2020 оны “Журам батлах тухай” 05 дугаар тогтоолыг тус тусхүчингүй болгосугай.

                                                                ДАРГА                                         Т.МӨНХСАЙХАН

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2021 оны ……. дугаар сарын  …..-ны өдрийн ….. дугаар тогтоолын нэгдүгээр хавсралт

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙН ХЭМЖЭЭ

                      Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний зөвлөлийн 2021 оны ….. дугаар сарын….. ны өдрийн …. дугаар тогтоолын хоёрдугаар хавсралт

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ЗАРДЛЫН ТӨЛБӨРИЙГ НЬ ХАРИУЦАХ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ, 

ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ  ОНОШИЙН ХАМААРАЛТАЙ БҮЛГИЙН ЖАГСААЛТ, ӨРТГИЙН ЖИН

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн 2021 оны …. дугаар сарын

…-ны өдрийн …. дугаар тогтоолын

гуравдугаар хавсралт

ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН БАЙГУУЛЛАГААС ДААТГУУЛАГЧИД ҮЗҮҮЛСЭН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЗАРДЛЫГ САНХҮҮЖҮҮЛЭХ ЖУРАМ 

Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1. Энэхүү журмаар Эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 9 дүгээр зүйлд заасан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ (цаашид “тусламж, үйлчилгээ” гэх)-ний төрөл, төлбөрийн арга, эрүүл мэндийн байгууллагуудын даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний нийт зардлын хэмжээг тооцон олгохтой холбоотой харилцааг зохицуулна.

1.2. Эрүүл мэндийн байгууллага нь даатгуулагчид тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх бүртээ тусламж, үйлчилгээ эхэлсэн болон дууссан хугацааг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэж, баталгаажуулна.

1.3. Энэ журмын 2.1-т заасан тусламж, үйлчилгээний  зардлыг тохиолдолд суурилсан төлбөрийн аргаар тооцож, эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.

Хоёр. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төрөл

2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын сан (цаашид даатгалын сан гэх)-аас дараах тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг хариуцна. Үүнд:

• Амбулаторийн үзлэг, хяналт, эмчилгээ;
• Амбулаториор хийгдэх оношилгоо, шинжилгээ;
• Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ;
• Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ;
• Уламжлалт анагаах ухааны тусламж, үйлчилгээ;
• Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ;
• Хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээ;
• Хорт хавдрын химийн болон туяаны өдрийн эмчилгээ;
• Яаралтай тусламж, үйлчилгээ;
• Түргэн тусламж, үйлчилгээ;
• Гемодиализын тусламж, үйлчилгээ;

Гурав. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох

• Амбулаторийн үзлэг, хяналт, эмчилгээний зардлын төлбөр
  • Амбулаторийн үзлэг, хяналт, эмчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, хяналт, зөвлөгөө, шархны анхдагч цэгцэлгээ, нэг удаагийн ороох боох хэрэгсэл, эмчилгээний хэрэгслүүд, бусад эмчилгээ, сувилгааны ажилбарын зэрэг бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчийн өвчний учир онош тогтоолгох зорилгоор үзүүлсэн анхны үзлэгийн тохиолдлыг амбулаторийн нэг тохиолдол гэж, оношилгоо, шинжилгээг бүрдүүлсний дараах нэг удаагийн давтан үзлэгийг мөн амбулаторийн нэг тохиолдол гэж бүртгэн, даатгалын сангаас зардлыг олгоно.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын төлбөрийг энэ тогтоолын нэгдүгээр хавсралтад заасны дагуу тооцож олгоно.

• Амбулаториор хийгдэх оношилгоо, шинжилгээний зардлын төлбөрийг тооцох
  • Оношилгоо шинжилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд тухайн оношилгоо шинжилгээнд шаардагдах урвалж бодис, эмч, ажиллагсдын зардал болон бусад бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагч өвчний учир, эмчийн заалтаар онош тогтоолгох болон өвчний явцыг хянах зорилгоор тухайн эрүүл мэндийн байгууллагад тухайн сард хийгдсэн оношилгоо шинжилгээ тус бүрийг оношилгоо, шинжилгээний нэг тохиолдол гэж бүртгэн, даатгалын сангаас зардлыг олгоно.
  • Даатгуулагч ижил шатлалын эрүүл мэндийн байгууллагад ижил төрлийн оношилгоо шинжилгээг давтан хийлгэсэн тохиолдолд давхардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй.
  • Даатгуулагч хэвтэн эмчлүүлэх үед хийгдсэн оношилгоо, шинжилгээний зардлыг амбулаториор хийгдэх оношилгоо, шинжилгээний оношийн хамааралтай бүлгээс давхардуулан нэхэмжилсэн бол эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхгүй.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын төлбөрийг энэ тогтоолын нэгдүгээр хавсралтад заасны дагуу тооцож санхүүжүүлнэ.

• Өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээний зардлын нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Өдрийн эмчилгээ, өдрийн мэс заслын тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, зөвлөгөө, эмчилгээ, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, өдрөөр хийгдэх мэс ажилбар, оношилгоо, шинжилгээ, уламжлалт анагаах ухааны болон сэргээн засах, сувилахуйн тусламж, үйлчилгээний шууд зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн өдрийн эмчилгээ, өдрийн мэс заслын тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэ тогтоолын нэгдүгээр хавсралтад заасан төлбөрийн хэмжээг баримтлан санхүүжүүлнэ.
  • Энэ тогтоолын 2 дугаар хавсралтаар баталсан “Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өдрийн эмчилгээ, үйлчилгээ, өдрийн мэс заслын тусламж үйлчилгээний оношийн хамааралтай бүлгийн жагсаалт, оношийн болон үйлдлийн код, өртгийн жин”-г  баримтална.
  • Өдрийн эмчилгээ, өдрийн мэс заслын тусламж, үйлчилгээний үед даатгуулагчийн өвчний түүхэнд бичигдсэн эм, эмнэлгийн хэрэгслийг бүрэн хийж, зайлшгүй шаардлагаар гаднаас авахуулсан тохиолдолд зардлыг даатгуулагчид заавал буцаан олгоно.

• Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, зөвлөгөө, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, оношилгоо, шинжилгээ, мэс заслын зардал, уламжлалтын болон сэргээн засах, сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ, ор хоногийн зардал зэрэг холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.4.2-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээнээс даатгуулагчийн төлөх хамтын төлбөрийн хэмжээг хасч тооцсон дүнгээр зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.
• Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний үед даатгуулагчийн өвчний түүхэнд бичигдсэн эм, эмнэлгийн хэрэгслийг бүрэн хийж, зайлшгүй шаардлагаар гаднаас авахуулсан тохиолдолд зардлыг даатгуулагчид заавал буцаан олгоно.
• Даатгуулагчийн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ авах хугацаанд тухайн эмнэлгийн тасаг хооронд шилжсэн тохиолдлыг хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлоор бүртгэж, шилжин хэвтсэн буюу тухайн даатгуулагчийн эмнэлгээс гарах үеийн оношийн дагуу эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлыг санхүүжүүлнэ.
• Эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтэн эмчлүүлж биеийн байдал сайжирсны дараа тасаг хооронд шилжин хэвтсэн эсхүл эрчим эмчилгээний тасагт нас барсан тохиолдолд тухайн хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээний тохиолдлыг нэг тохиолдолд тооцон, энэхүү тогтоолын нэгдүгээр хавсралтын 2 дахь хэсэгт заасан төлбөрийн хэмжээгээр эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.

• Уламжлалт анагаах ухааны тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Уламжлалт анагаах ухааны тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, эм, тан, бариа заслын болон ор хоногийн зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн уламжлалтын тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн уламжлалт тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.5.2-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон уламжлалт тусламж, үйлчилгээний тухайн тохиолдлын нийт зардлын хэмжээнээс даатгуулагчийн төлөх хамтын төлбөрийн хэмжээг хасч тооцсон дүнгээр зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.

• Сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, үнэлгээ, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, эмчилгээний ажилбар, үйлчилгээ, сувилахуйн тусламж, үйлчилгээ, ор хоногийн зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.6.2-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон сэргээн засахын тусламж, үйлчилгээний тухайн тохиолдлын нийт зардлын хэмжээнээс даатгуулагчийн төлөх хамтын төлбөрийн хэмжээг хасч тооцсон дүнгээр зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.

• Хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, сэтгэл засал, өвчтөний өвдөлт ба бусад зовиур шаналгааг хөнгөвчлөхөд чиглэсэн асаргаа, сувилгаа, эмчилгээний шууд зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.7.2-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээгээр тооцон, зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.

• Хорт хавдрын химийн болон туяаны өдрийн эмчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Хорт хавдрын химийн өдрийн эмчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, химийн эмчилгээний тариа, эмнэлгийн хэрэгсэл, сувилгаа болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Хорт хавдрын туяаны өдрийн эмчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, туяа эмчилгээний эмчилгээ, ажилбар, холбогдох эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, сувилгаа болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн химийн болон туяаны өдрийн эмчилгээний тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн хорт хавдрын тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.8.3-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон хөнгөвчлөх тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээгээр тооцон, зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.
• Хорт хавдрын химийн болон туяаны өдрийн эмчилгээг үзүүлэх үед даатгуулагчийн өвчний түүхэнд бичигдсэн эм, эмнэлгийн хэрэгслийг бүрэн хийж, зайлшгүй шаардлагаар гаднаас авахуулсан тохиолдолд зардлыг даатгуулагчид заавал буцаан олгоно.

• Яаралтай тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Яаралтай тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, оношилгоо шинжилгээ, эмчилгээ, ажилбар, ажиглалтын зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн яаралтай тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.

• Даатгуулагчид үзүүлсэн яаралтай тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү журмын 3.9.2-т заасан аргачлалын дагуу тогтоосон яаралтай тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээгээр тооцон, зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.

• Түргэн тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Түргэн тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмнэлгийн мэргэжилтэн болон холбогдох ажилтны ажлын хөлс, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, тээвэр, шатахууны зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн түргэн тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү тогтоолын нэгдүгээрт хавсралтын дагуу тогтоосон түргэн тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээгээр тооцон, зардлын төлбөрийг гүйцэтгэнэ.
• Гемодиализын тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын зардлын төлбөрийг тооцох
  • Гемодиализын тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд эмнэлгийн мэргэжилтэн болон холбогдох ажилтны ажлын хөлс, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, холбогдох бусад хэрэгсэл, ариутгал халдваргүйтэл болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн гемодиализын тусламж, үйлчилгээний нэг тохиолдлын нийт зардлын хэмжээг тооцохдоо дараах томьёог ашиглана.
  • Даатгуулагчид үзүүлсэн гемодиализын тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэхдээ энэхүү тогтоолын нэгдүгээрт хавсралтын дагуу тогтоосон гемодиализын тусламж, үйлчилгээний нэгж тохиолдлын нийт зардлын хэмжээгээр тооцон санхүүжүүлнэ.

Тав. Эрүүл мэндийн байгууллагын даатгуулагчид үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний нийт зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлэх

• Эрүүл мэндийн байгууллагаас иргэнд үзүүлсэн дараах тусламж, үйлчилгээнүүдийн зардлыг Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 24 дүгээр зүйлийн 4 дэх хэсэгт заасны дагуу тухайн иргэний эрүүл мэндийн даатгалтай эсэхээс үл хамааран эрүүл мэндийн даатгалын сангаас бүрэн санхүүжүүлнэ. Үүнд:
  • Яаралтай тусламж, үйлчилгээ;
  • Түргэн тусламжийн үйлчилгээ;
  • Халдварт өвчний оношилгоо, эмчилгээ;
• Энэхүү журмын 5.1-т зааснаас тохиолдлын хувьд зөвхөн эрүүл мэндийн даатгалтай иргэний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.
• Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас дараах тохиолдлын зардлыг санхүүжүүлэхгүй бөгөөд Эрүүл мэндийн байгууллага нь үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээнийхээ зардлыг ЭМДҮЗ-ийн тогтоолоор баталсан эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлбөрийг нь хариуцах тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээг баримтлан дор дурдсан этгээдээр төлүүлнэ. Үүнд:
  • Гадаадын иргэн, Монгол улсад харьяалалгүй хүн эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээ авсан тохиолдолд Монгол Улсын хоёр талын болон олон улсын гэрээ хэлэлцээрт өөрөөр заагаагүй бол тухайн гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүнээр;
  • Эрүүл мэндийн даатгалгүй иргэнд үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний зардлыг тухайн иргэнээр;
• Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газар нь тухайн эрүүл мэндийн байгууллагатай байгуулсан гэрээнд тусгагдаж, төслийн сарын хуваарьт батлагдсан тухайн эрүүл мэндийн байгууллагын санхүүжилтийн дүнгийн 70 хүртэл хувийг ирүүлсэн нэхэмжлэлд үндэслэн, урьдчилан олгоно. Үлдсэн хувийг төлбөрийн нэхэмжлэлийг шалгасны дараа гүйцэтгэлээр тооцон, батлагдсан төсвийн сарын хуваарийн дагуу санхүүжүүлнэ.
• Эрүүл мэндийн даатгалын Ерөнхий газар нь баталсан журмын дагуу эрүүл мэндийн байгууллагуудын даатгуулагчид үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний чанар, үр дүнг үнэлж, сайн чанар, үр дүн бүхий эрүүл мэндийн байгууллагуудад жилийн эцэст урамшуулал олгоно.